Personenalarmering aanvraagformulier - Personenalarmering

Gegevens van de cliënt

Vul hieronder de gegevens in van de cliënt

Cliënt naam*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Geslacht*

Man

Vrouw

Adres cliënt*

Straat + huisnummer Woonplaats Postcode

Telefoonnummer*

Mobiele telefoonnummer cliënt*

E-mailadres (optioneel)

IBAN (rekeningnummer)*

I.v.m. machtiging automatisch afschrijving kosten alarmering.

Geboortedatum van de cliënt*

Personenalarmering

*personenalarmering wordt bij voorkeur via internet aangesloten. Wanneer er geen modem/internet aanwezig is, kan het toestel via telefoonlijn aangesloten worden.

Gegevens van de huisarts

Vul hieronder de gegevens in van de huisarts

Naam huisarts*

Aanhef Tussenvoegsel Achternaam

Telefoonnummer huisarts*

Gegevens van contactpersoon

Vul hieronder de gegevens in van de contactpersoon

Naam contactpersoon*

Aanhef Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Telefoonnummer contactpersoon

Reden van aanvraag:*

Medicijn gebruik van de cliënt

Gebruikt u medicijnen die in een noodsituatie van belang zijn?*

Ja

Nee

Wat is de vindplaats van deze medicijnen?*

Sociale alarmering

Minimaal 3 personen die binnen 15 minuten op het adres moeten kunnen zijn. Als er gebruik gemaakt wordt van Thuiszorg als contactpersoon, dan deze ook graag vermelden. Belangrijk: zorg er altijd voor dat contactpersonen toegang tot de woning hebben!!

Gegevens van Contactpersoon 1

Contactpersoon 1*

Aanhef Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Adres contactpersoon 1*

Straat + huisnummer Woonplaats Postcode

Vaste telefoonnummer contactpersoon 1*

Mobiele telefoonnummer contactpersoon 1*

Relatie tot abonnee*

Gegevens van Contactpersoon 2

Contactpersoon 2*

Aanhef Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Adres contactpersoon 2*

Straat + huisnummer Woonplaats Postcode

Vaste telefoonnummer contactpersoon 2*

Mobiele telefoonnummer contactpersoon 2*

Relatie tot abonnee*

Gegevens van Contactpersoon 3

Contactpersoon 3*

Aanhef Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Adres contactpersoon 3*

Straat + huisnummer Woonplaats Postcode

Vaste telefoonnummer contactpersoon 3*

Mobiele telefoonnummer contactpersoon 3*

Relatie tot abonnee*

Technische informatie die we nodig hebben voor plaatsing

Naam provider (bijv. KPN, Ziggo, Caiway...)

Is er internet in de woning aanwezig?*

(Dit is bijv het geval als de tv werkt via internet, alleen wifi is niet voldoende)

Ja

Nee

Staat het internetmodem bij de televisie, of op een andere plek in huis?*

(Bijv meterkast)

Bij de televisie

Een andere plek

Type/naam van het modem

Vrije stopcontact <2m van waar het toestel geplaatst moet worden:*

Ja

Nee

Algemene opmerkingen:

Afronding

Mocht er een aanvraag ingediend zijn, die later weer ingetrokken wordt, dan zijn wij genoodzaakt € 25,00 voor in rekening te brengen. Een factuur kunt u hiervan tegemoet zien.

Dit formulier is ingevuld door:*

Datum*

E-mailadres van aanvrager*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Leveringsvoorwaarden

Ik heb de leveringsvoorwaarden van SWTD gelezen en ga akkoord met deze voorwaarden*

Klik hier om de leveringsvoorwaarden van Stichting Welzijn Tubbergen Dinkelland te lezen.

Ja, ik ga akkoord

Handtekening

Handtekening aanvrager/ster:*

Plaats hieronder een handtekening met uw muis, of met uw vingers op een tablet of smartphone.

Naam

Indien namens de aanvrager/ster werd ondertekend, hier naam en relatie tot de aanvrager/ster vermelden

Voornaam Achternaam

Relatie

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Personenalarmering aanvragen

Gegevens van de cliënt

Personenalarmering

Gegevens van de huisarts

Gegevens van contactpersoon

Medicijn gebruik van de cliënt

Sociale alarmering

Gegevens van Contactpersoon 1

Gegevens van Contactpersoon 2

Gegevens van Contactpersoon 3

Technische informatie die we nodig hebben voor plaatsing

Afronding

Leveringsvoorwaarden

Handtekening

Contactgegevens

Snel menu

Social media