Personenalarmering aanvragen stap 2

Gegevens gebruiker

Voorletters + Achternaam (Indien van toepassing ook meisjesnaam)*(*verplicht veld)

Wat is uw geslacht?(*verplicht veld)

Man

Vrouw

Straat + Huisnummer*(*verplicht veld)

Woonplaats*

Postcode*(*verplicht veld)

Geboortedatum*(*verplicht veld)

Vaste telefoonnummer*(*verplicht veld)

Mobiele telefoonnummer(*verplicht veld)

E-mailadres(*verplicht veld)

IBAN(*verplicht veld)

(Bijvoorbeeld NL91ABNA0417164300)

Gegevens huisarts

Voor- en achternaam huisarts(*verplicht veld)

Telefoonnummer huisarts(*verplicht veld)

Medicijngebruik van de gebruiker

Gebruikt de gebruiker medicijnen die in een noodsituatie van belang zijn?(*verplicht veld)

Ja

Nee

Wat is de vindplaats van deze medicijnen?(*verplicht veld)

Sociale alarmering

Minimaal 3 personen die binnen 15 minuten op het adres moeten kunnen zijn. Als er gebruik gemaakt wordt van Thuiszorg als contactpersoon, dan deze ook graag vermelden. Belangrijk: zorg er altijd voor dat contactpersonen toegang tot de woning hebben!

Gegevens contactpersoon 1

Voor- en achternaam contactpersoon 1(*verplicht veld)

Adres contactpersoon 1(*verplicht veld)

Mobiele nummer contactpersoon 1(*verplicht veld)

Vaste telefoonnummer contactpersoon 1 (optioneel)

Relatie tot abonnee contactpersoon 1(*verplicht veld)

Gegevens contactpersoon 2

Voor- en achternaam contactpersoon 2(*verplicht veld)

Adres contactpersoon 2(*verplicht veld)

Mobiele nummer contactpersoon 2(*verplicht veld)

Vaste telefoonnummer contactpersoon 2 (optioneel)

Relatie tot abonnee contactpersoon 2(*verplicht veld)

Gegevens contactpersoon 3

Voor- en achternaam contactpersoon 3(*verplicht veld)

Adres contactpersoon 3(*verplicht veld)

Mobiele nummer contactpersoon 3(*verplicht veld)

Vaste telefoonnummer contactpersoon 3 (optioneel)

Relatie tot abonnee contactpersoon 3(*verplicht veld)

Technische informatie

Personenalarmering wordt bij voorkeur via internet aangesloten. Wanneer er geen modem/internet aanwezig is, kan het toestel via telefoonlijn aangesloten worden. Ook moet er een vrij stopcontact (of vrije plek in degelijke stekkerdoos) zijn in de buurt waar het toestel geplaatst moet worden.

Naam provider(*verplicht veld)

(Bijv. KPN, Ziggo, Caiway..)

Is er internet in de woning aanwezig?(*verplicht veld)

Ja

Nee

Staat het internetmodem bij de televisie, of op een andere plek in huis?*(*verplicht veld)

Bij de televisie

Op een andere plek

Geef aan welke plek*(*verplicht veld)

Algemene opmerkingen (optioneel)

Contactgegevens aanvrager

Mocht er een aanvraag ingediend zijn, die later later weer ingetrokken wordt zonder duidelijke reden, dan zijn wij genoodzaakt €25 hiervoor in rekening te brengen.

Dit formulier is ingevuld door*(*verplicht veld)

E-mailadres(*verplicht veld)

Datum(*verplicht veld)

Handtekening(*verplicht veld)

Plaats hieronder een handtekening met uw muis, of met uw vingers op een tablet of smartphone.